为了自觉地遵守《普通高等学校学生管理规定》、《高等学校学生行为准则》和《学院校园治安秩序管理规定》等有关规定，从自我做起，确保自身生命和财产安全，特签订本自律责任书。  

一、自觉遵守国家和学校的有关规定，模范遵守国家有关法律法规，做到对本人负责和对学校负责，珍视生命，珍视自身安全。  

二、严格按照学校的有关规定，在学校的学生公寓住宿，不在校外租房住宿，以避免危及学生生命和财产安全的事故发生。  

三、不到学校周边及其他地方的水库、塘坝、池塘等深水区域洗澡和游泳，以避免溺水事故的发生。  

四、不聚众酗酒闹事，打架斗殴，不做危及他人和自身安全的事，不从事或参与有损大学生形象和社会公德的活动。  

以上各条本人将自觉遵守，若因不遵守上述内容及学校其他规定而发生的有关伤及自身和他人人身财产安全的事故，一切后果由本人承担，违反法律的，由自己承担一切法律责任。  

学院综治办：

自律人：  

自律学生家长：  

                                                     20 年 月  日  

（注：1.十八岁以下自律人须有家长签字。2.本自律书一式三份，自律人存一份，学院综治办存一份，各系存一份。）